Traité théorique et pratique de la ligature des artères / [P.J. Manec].

  • Pierre Joseph Manec
Date:
1832
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Credit: Traité théorique et pratique de la ligature des artères / [P.J. Manec]. Source: Wellcome Collection.

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    >41Rt LIGATURE DE L'ARTÈRE FÉMORALE. I. A. Partie moyenne de l’espace que sépare la Symphyse pubienne de l’Epine antérieure et supérieure.—B. Condyhr interne du Fémur. — C. Rotule! _ Ef,D,D. Saillie ^formée par le Couturier. - E. Muscle couturier soulève. - F. Face antérieure du Muscle premier adducteur. II. G. Bord externe du Couturier , porté en bas et en arrière. — H. Muscle vaste interne, — I. Tendon du Muscle troisième adducteur. — J. Bords de la section de l’Aponévrose, qui unit le Tendon du troisième adducteur au Muscle triceps crural 4. Artère crurale. — 5. Veine crurale. — 6. Petite Veine crurale antérieure à l’Artère. — 7. Nerf saphène. 1. L’artère fémorale s’étend depuis la fin de l’iliaque externe et le corps du pubis jusqu’à la partie supérieure de l’espace poplité. Cette artère se dirige obliquement de haut en bas, d’avant en arrière et de dehors en de¬ dans, depuis son origine jusqu’à sa terminaison; c’est-à-dire jusqu’au point de la réunion des trois quarts supérieurs de la cuisse avec le quart inférieur. Elle suit à peu près, comme le disent les anatomistes, le trajet*d’une ligne qui, de la partie moyenne de l’espace qui sépare la symphyse pubienne de l’épine antérieure et supérieure, viendrait se terminer en arrière au milieu de l’intervalle des deux condyles du fémur. La veine fémorale accompagne l’artère dans tout son trajet, et se trouve placée supérieurement à son coté interne ( Voyez planche ç) ) ; mais , à deux pouces au-dessous du pubis , elle se place à son côté postérieur, et conserve ses rapports jusqu'à sa terminai¬ son 1, 2, 4 et 5. Le grand nerf saphène 3, 7 se sépare des nerfs cruraux, tra¬ verse la paroi externe du canal aponévrotique des vaisseaux, se place à environ deux pouces au-dessous du pubis, au côté externe et un peu anté¬ rieur de l’artère fémorale , et ne l’abandonne plus qu'au moment où elle devient poplitée. Par son côté postérieur, l’artère fémorale touche supérieu¬ rement au corps du pubis, à la masse commune du psoas et de l’iliaque et au pectiné; plus bas elle touche immédiatement à la veine qui l’accompagne et médiatement aux muscles adducteurs. Sa partie antérieure est recouverte en haut, comme nous l’avons déjà vu, par les divers fascia de l’aine et par des ganglions lymphatiques. Plus bas, indépendamment de ses enveloppes aponévrotiques, elle est aussi recouverte par le muscle couturier E , G ; son côté externe répond, en haut, au psoas et à l’iliaque, plus bas au couturier dans une très petite étendue, et ensuite, au triceps crural. L’artère fémorale peut être liée dans tous les points de son trajet. Cepen¬ dant, lorsque la maladie n’indique pas d’une manière précise le lieu où l’opération doit être faite, il n’est pas indifférent que le chirurgien choisisse plutôt telle région que telle autre. Nous avons déjà vu dans la planche pré¬ cédente, les inconvénients et même les dangers qui peuvent suivre cette opération, lorsqu’on la pratique à une petite distance du pubis. Ces dangers seraient encore bien plus à craindre, si la ligature était appliquée immédia¬ tement au-dessous de la musculaire commune. Dans un casde blessure delà fé¬ morale superficielle, à quelques lignes au-dessous de l’origine de la profonde. Jepensequ’aprèsavoir lié lepretnierde ces vaisseaux au-dessus et au-dessous de la blessure , le chirurgien doit encore , pour éviter l'hémorrhagie à la chute de la ligature , faire la même opération sur le second , ou bien sur la fin de la fémorale commune. De cette manière, on a l’avantage de supprimer les grosses collatérales qui s’opposeraient immanquablement à la formation d’un caillot. D’un autre côté, la ligature de l’artère fémorale à sa partie inférieure est assez difficile, à cause de l’étroitesse du canal qui la renferme; de sorte que son isolement est beaucoup plus difficile que dans tout autre point de son étendue. Et si l’on considère qu’en opérant ainsi on ne conserve pas plus de branches collatérales importantes pour la continua¬ tion de la circulation , que lorsque l’opération est faite à quelques pouces de la naissance de la fémorale profonde, on reconnaîtra, je pense, la sagesse du conseil donné par Scarpa, qui veut, que toutes les fois qu’une maladie de la partie inférieure de la crurale, ou de la poplitée nécessite la ligature de l’artère principale de la cuisse; on fasse cette opération au point de la réunion du tiers supérieur du membre avec ses deux tiers inférieurs. ]\j, Dupuytren, à l’Hôtel-Dicu, et M. Roux, a la Charité, 1 ont aussi faite dans cet endroit pour des maladies des artères de la jambe. Ces opérations ont été suivies de succès. , . Pour lier l’artère crurale à la partie inférieure du tiers supérieur de la cuisse dans son lieu d’élection, comme on le dit, il faut d’abord reconnaître le muscle couturier D,D,D, et pratiquer une incision de trois pouces à la peau parallèlement au bord interne de ce muscle. L’extrémité inférieure de cette incision doit correspondre au point où le couturier vient toucher au premier adducteurF,et se prolonger obliquement en haut et en dehors, vers la partie supérieure de la cuisse. En faisant cette incision, il faut avoir soin de ménager la veine saphène, qui, en cet endroit, correspond au cou¬ turier. La peau et l’aponévrose divisées, le chirurgien cherchera le muscle couturier, qu’il reconnaîtra à la direction de ses fibres qui se dirigent en bas et en dedans. Il saisira le bord interne de ce muscle E, et le portera en dehors. Ce léger déplacement suffit pour mettre à découvert la gaîne des vaisseaux; de sorte qu’on peut toujours se dispenser de couper ce muscle en travers, comme quelques praticiens l’ont conseillé. Au-dessous du coutu¬ rier, on aperçoit la lame profonde du fascia-lata, qui forme la paroi anté¬ rieure de la gaîne des vaisseaux cruraux. Il faut saisir avec une pince ce feuillet aponévrotique, le soulever et y pratiquer une petite ouverture avec un bistouri tenu à plat. On introduit par cette ouverture une sonde canne¬ lée, et l’on ouvre le canal des vaisseaux dans une étendue à peu près égale à l’incision faite à la peau. Cela fait, le chirurgien ne doit plus employer d’instrument tranchant; l’artère 1 est à découvert; il ne reste plus qu’à l’entourer d’un fil : il suffit, pour cela, de déplacer légèrement l’artère avec des pinces à dissection et l’aiguille mousse qui doit servir de conduc¬ teur au fil. Pendant ces manœuvres, il faut procéder avec ménagement, afin de ne pasdéchirer la veine crurale 2, qui est placée en arrière, et afin de ne pas pincer ni tirailler le grand nerf saphène 3, qui est en dehors. II. Dans l’opération que nous venons de décrire, nous avons dit qu’il fallait porter le couturier en dehors, parce que l'artère est plus rapprochée de son bord interne que de l’externe; mais, si l’on avait à faire la ligature de la fémorale au point où le muscle couturier la recouvre en plein, il n’y aurait pas de raison pour porter ce muscle plutôt en dehors qu’eu dedans; au contraire, lorsqu’on est forcé de lier l’artère crurale au-dessous de la partie moyenne de la cuisse, on doit toujours porter le couturier de dehors en dedans. D'après ce que nous avons déjà dit sur la situation et les rapports de l’ar¬ tère fémorale à sa partie inférieure, on prévoit d’avance les difficultés que la ligature de ce vaisseau doit présenter dans cet endroit. En effet, le canal aponévrotique qui la renferme, est moins large que supérieurement; il n'est plus formé par un feuillet aponévrotique mince, mais bien par une forte expansion fibreuse J, qui, du tendon du troisièmeadducteur I,va s’unir avec le vaste interne. Il résulte de cette disposition que l’artère 4 est unie plus fortement à la veine 5 et au nerf 7 qui l’accompagne ; ces deux dernières parties conservent avec l’artère à peu près les mêmes rapports que ceux qu’ils avaient à la partie moyenne de la cuisse; la veine est en arrière, et Je nerf en avant et en dehors. 11 arrive quelquefois que , dans cette région, la veine crurale est accompagnée par une autre veine plus petite. Cette veine est ordinairement placée entre l’artère et le nerf, d’autres fois, elle est tout-à-faiten avant de l’artère. Sur le sujet qui a servi pour faire cette figure, la variété existait, la veine secondaire 6 était en dehors. Lorsque l’artère fémorale est blessée à sa partie inférieure, et que l’on veut en faire la ligature , le membre étant écarté du tronc et un peu fléchi le chirurgien placé à son côté externe cherche à reconnaître le bord externe du couturier , au moyen de la connaissance qu’il a de la direction générale de ce muscle : les notions les plus simples en anatomie suffisent pour cela. Dans tous les cas, si l’on n’arrivait pas juste sur le bord du muscle, on ne pourrait pas s’en éloigner de plus de cinq à six lignes , et rien ne serait plus facile que de corriger ce petit défaut, en portant les lèvres de l’incision faite à la peau, en dedans ou en dehors selon que l’on aurait dévié dansl’un ou l’autre sens. L’important, c’est après avoir incisé la peau obliquement en haut et en dehors,.de trouver le muscle couturier; c’est lui qui doit toujours servir de guide pour arriver sur l’ar¬ tère. La peau et l’aponévrose incisées dans une longueur de trois à quatre pouces, et le muscle couturier G reconnu, on porte son bord externe en dedans et en bas; on aperçoit la face interne du triceps crural H, et en glissant le doigt d’avant en arrière sur ce muscle, on tombe sur le tendon du troisième adducteur I. Entre ces deux parties, est une légère dépression qui va en s’élargissant de bas en haut ; c’est le canal des vaisseaux. Assez souvent, on voit un ou deux rameaux artériels qui sortent de ce canal pour se distribuer, soit à la peau, soit au couturier. En appliquant un peu fortement l’indicateur entre le tendon du troisième adducteur et le triceps, on sent très bien les battements de l’artère. Après avoir fait écarter les lè¬ vres de la plaie, l’opérateur ouvrira, sur une sonde cannelée, la gaîne des vaisseaux, séparera les bords J de cette incision, et les vaisseaux seront à découvert. Ici, l’isolement de l’artère d’avec la veine et le nerf, est plus difficile que supérieurement, parce que ces divers organes sont plus rap¬ prochés les uns des autres, et ensuite, parce que le tissu cellulaire qui les unit, est plus serré et plus solide. Toutes ces circonstances doivent engager le praticien à redoubler de précautions pour ne pas ouvrir la veine, et ne pas embrasser le nerf avec la ligature. i3
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